Werknemer aanmelden

Bent u een werkgever of bedrijfsarts en wilt u een werknemer aanmelden voor een sportrevalidatieplan op maat?

Vul dan onderstaand formulier in en we nemen contact met u op.

 

Cliënt gegevens:

Geslacht*

Voornaam*

Achternaam*

E-mail*

Telefoon*

Straat

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats

Geboortedatum*

Functie

Werkgeversinformatie:

Bedrijfsnaam*

Naam leidinggevende*

E-mail*

Telefoon*

Bedrijfsarts gegevens:

Naam*

E-mail*

Telefoon*

Reden van aanmelden:

Reden van aanmelden

Percentage aan het werk

Eerste ziektedag

Omschrijf de (complexiteit van de) klachten

Nadere bijzonderheden

Plan van aanpak:

Gewenste zorgverlener voor de interventie (meerdere opties mogelijk)

Toelichting betrekking hebbend op de gewenste interventie

Doelstelling interventie

Akkoord.

Bij deze geef ik toestemming aan de coördinator van Tegenkracht om contact op te nemen met bovengenoemde cliënt. Ik ben op de hoogte van de dienstverlening die Tegenkracht biedt. De gegevens mogen worden opgeslagen t.b.v. geanonimiseerde statistische- en wetenschappelijke analyse en verwerking. De gegevens worden gebruikt voor de communicatie met behandelaars (bedrijfsartsen, oncologisch fysiotherapeuten e.d.). De gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld en niet voor commerciële doeleinden verstrekt aan overige partijen.